Escrito por Mauricio Torres-Tovar
“[…] aquí nunca se acercaron unos médicos, nunca se acercó nadie a hacer unas estadísticas de cuál era la prioridad de esta UPZ, y en todo el Distrito se dio así y ya cuando empezaron a acercarse empezaron a dividir por UPZ y empezaron a ejercer unas restricciones […] esa no era la forma de haber manejado al pueblo, es más, los pobres tienen que salir a comer, necesitan” (1).
Tutus Mobio, sin título (Cortesía del autor)
La voz segura de la lideresa no deja duda alguna sobre el tipo de enfoque que marcó la dinámica oficial a lo largo del país a la hora de atender la pandemia por covid-19. Una orientación que dejó en claro que quienes gobiernan ven el país a través del lente de los sectores más pudientes, como de los que tienen trabajo estable e ingresos fijos. De ahí las medidas de encierro generalizado.
Esta realidad se extendió por todo el país, llevando a muchas familias al dilema: morir por contagio por covid-19 o por efectos del hambre. Y el hambre no da espera.
Fue esta dinámica de pandemia la que marcó el tercer de año de gobierno de Iván Duque, quien en marzo de 2020 decretó el confinamiento generalizado, medida que no logró contener el avance del virus.
Este fenómeno sanitario como social, conllevó implicaciones muy severas para la vida de la población colombiana, de manera inocultable para los sectores sociales de bajos niveles económicos, que además de ser los que más han sufrido esta pandemia en sus bolsillos también son quienes más la han padecido en sus cuerpos, registrando el mayor número de muertes, todo lo cual ha empeorado sus condiciones de vida. Medidas de salud pública, sin relación profunda con políticas de protección económica y social a la altura de las necesidades de la mayoría no funcionan, mucho menos para enfrentar una situación extrema de salud como la de una epidemia-pandemia.
Un manejo errado de la crisis en que entró el país que explica, en gran medida, el estallido y levantamiento social vivido en este tercer año de gobierno, dado que, frente a una de las peores crisis sanitarias y sociales de la historia del país, que sumó al acumulado traído de años atrás de precariedad social y económica y de falta de garantía del derecho a la salud, el gobierno legisló principalmente para la protección de los sectores con mayor poder económico e hizo un abordaje focalizado con subsidios económicos totalmente insuficientes para ayudar a superar las penurias padecidas por la población más pobre, y adicionalmente, buscó imponer una reforma fiscal enfocada principalmente sobre los bolsillos de los sectores sociales precisamente más afectados por este contexto.
Igualmente, este año de gobierno, evidencia deudas de asuntos que el gobierno nacional debió haber impulsado en el terreno de la salud y no lo ha hecho, como el Plan Nacional de Salud Rural; al mismo tiempo que la revela la falta de atención sobre otros problemas importantes de la salud de la población que quedaron marginados frente a la prioridad dada a la atención al covid-19 (2).
Las cifras del impacto de la pandemia
La cifra global de contagios por covid-19 se acerca a doscientos cuarenta y tres millones de personas y la de muertas por su causa a cinco millones (3). En Colombia el contagio bordea los cinco millones de personas y las muertes alcanzan a ciento treinta mil (4).
De acuerdo a lo indicado por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (Dane), la distribución de la mortalidad por covid-19 ha impactado en el 61,5 por ciento de los casos en los estratos socioeconómicos 1 y 2, mientras que para el 6 y 5 ha sido solo del 3,4 por ciento del total nacional, evidencia que desestima la supuesta distribución democrática de la pandemia (5).
Impacto registrado a pesar de la inicial y difundida pretensión del gobierno nacional, en cabeza del Ministerio de Salud, de lograr un “achatamiento” o “aplanamiento” de la curva epidemiológica de los casos por covid-19, asunto que nunca ocurrió, y sí tomaron forma hasta octubre de 2021 tres picos de casos, siendo cada uno más intenso que el anterior.
Desde el comienzo del 2021 se llegó al escenario no deseado, que condujo a cifras diarias de más de quince mil personas contagiadas y más de doscientas muertos y para finales de junio la situación llegó a ser el doble de peor, con cifras diarias de más de treinta mil personas contagiadas y más de seiscientas muertes, lo que también llevó al colapso del sistema de salud por no tener la capacidad de atención para el conjunto de la población que lo demandaba, tanto por situaciones propias de la covid-19, como por otras patologías y por la insuficiencia de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) para atender todos los casos críticos que las demandaban.
Una dinámica de morbi-mortalidad de la pandemia que llevó a que Colombia ostentara el vergonzoso noveno puesto en el mundo, tanto por mayor número de casos de contagio como por mayor número de muertes por covid-19, revelando de esta manera el desastre epidemiológico que ha significado la pandemia para la población, en especial la más empobrecida, producto del inadecuado manejo brindado por que el gobierno de Duque de esta crisis de salud pública.
Manejo centrado en lo hospitalario
La creciente que registra el paso de un pico al otro, y sus funestos resultados, no es casual, toda vez que la orientación política del gobierno nacional para el manejo de la pandemia se concentró en el denominado Programa de Pruebas, Rastreo y Aislamiento Selectivo Sostenible (Prass) para el seguimiento de casos y contactos del Coronavirus Sars-CoV-2, establecido por medio del Decreto 1109 del 10 de agosto de 2020.
Este tipo de programas, clave en términos de control de una epidemia, contó en el país con un problema de base para su implementación: el modelo de atención, que no es territorializado. Es decir, la afiliación al sistema procede sobre la base de un aseguramiento, sin interés por el lugar dónde viven las personas que afilia, sin conocimiento de su entorno y condiciones de vida, que son las que determinan el proceso salud-enfermedad.
Una dificultad para la atención oportuna y efectiva a la que se suma el insuficiente número de pruebas de detección del Sars-CoV-2 y no entrega a tiempo, producto de una indolente inacción de las EPS.
Dificultad a la que se suma el insostenible aislamiento decretado desde la cúpula gubernamental, insostenible para un sector amplio de la población que no tiene protecciones económicas y está obligado a salir de sus casas para el rebusque diario, precisamente la gente de estratos 1, 2 y 3 que vive en lo fundamental de la informalidad; y por otro lado, a que algunos sectores de la población, sin duda asumen un comportamiento de riesgo, desestiman el peligro, se exponen y exponen a otros, asunto que se puede leer en parte por el individualismo que este modelo de sociedad consumista ha impuesto.
Todo esto explica por qué, a pesar del esfuerzo en algunos territorios por establecer una estrecha vigilancia en salud, realizar los denominados cercos epidemiológicos para identificar y aislar las personas positivas y sus contactos, ha sido tan débil la puesta en escena del Prass, y por qué la atención se concentró en las personas con enfermedad moderada y severa por el covid-19 que han requerido manejo hospitalario y un porcentaje de ellos de manejo en UCI.
Implementar una real estrategia de pruebas, rastreos, cercos y aislamientos, demanda necesariamente la constitución de equipos básicos de salud en cada uno de los territorios del país, asunto ni implementado por las EPS, ni por los entes territoriales de salud, producto de la lógica impuesta por el sistema de salud del país y la orientación nacional dada por el Gobierno al manejo de la pandemia. Sin duda, al revisar las experiencias de países que han logrado un manejo y control de la pandemia, su acierto radica en esto, como lo muestran diversos países asiáticos, donde también domina una valoración diferente de la vida y la salud, con sistemas sanitarios territorializados y en los que la salud no esta sometida a la dinámica de la economía.
Igualmente, y a pesar de colocar el énfasis en lo hospitalario, el mejoramiento de la atención para los casos moderados y graves de covid-19 tampoco fue la constante, porque ni se dotaron las suficientes camas de UCI, ni se formó el personal especializado necesario que requieren estos servicios, ni se establecieron los suficientes acopios de insumos, medicamentos, oxígeno y elementos de bioseguridad que demandan estas atenciones de alta complejidad.
Esta ha sido lo norma. Realidad agravada con el decreto 580 del 31 de mayo de 2021, con el que el gobierno nacional declaró la reactivación económica y trasladó la responsabilidad del cuidado a cada individuo a través del denominado aislamiento selectivo y distanciamiento individual responsable, decisión que se tomó en el momento en que había las peores cifras de morbilidad y mortalidad por covid-19 y que luego irían a empeorar reflejado en que la tasa de mortalidad pasaría de 1.762 muertos por millón de habitantes a finales de mayo a 2.339 por millón de habitantes a finales de julio (6), lo que sitúo al país en la vergonzosa novena posición de mortalidad en el mundo, producto precisamente de dejar de realizar los aislamientos selectivos de grupos poblacionales, medida importante en el manejo de las epidemias, quedando de esta manera al desnudo la prioridad del ente nacional por la economía por sobre la salud y la vida de millones de connacionales.
La vacunación no es varita mágica
A mediados de febrero del año en curso sonaron sirenas alrededor de un desfile de carros oficiales que recibían, como el mayor de los triunfos, el arribo al país del primer lote de vacunas, dejando claramente establecido que el afán era más por el espectáculo y los réditos políticos que por la transparencia y efectividad en el manejo de la pandemia.
Transcurridos ocho meses de su implementación el plan solo ha cubierto a cerca de 21 millones de personas con esquema completo (7), es decir más o menos el 40 por ciento de la población total, porcentaje muy lejano para alcanzar lo que se denomina inmunidad de rebaño (8), con lo cual se está muy distante de lograr un control de la pandemia con esta medida tecnológica de salud pública.
Entonces, aunque el gobierno propagandea estos niveles de vacunación como un logro, la realidad dista mucho de ello. Situación agravada por: la disponibilidad de las vacunas ha sido reducida por el control que de ellas tienen las multinacionales farmacéuticas que las han producido, el acaparamiento impuesto de ellas que han hecho los países centrales y el fallo del mecanismo Covax que creó la OMS para su distribución equitativa; y para varias de las vacunas deberá aplicarse una tercera a los seis meses, lo que demandará acceder a más dosis; la aparición de variantes genómicas del virus Sars-CoV-2, de las cuales aún a ciencia cierta no se sabe si son contenidas por las vacunas producidas, y en particular la denominada variante Delta, que ya se sabe tiene una alta capacidad de transmisibilidad, virulencia y de reducción de la eficacia de las vacunas.
Un avance parcial que no permite asegurar que con el desarrollo del plan nacional de vacunación contra covid-19 el país superará esta pandemia, dado que se continúa en un escenario de mucha incertidumbre, común denominador en este tiempo pandémico, desconociendo aspectos relevantes en lo que tiene que ver con la efectividad de la vacuna, sus efectos adversos, los costos y la capacidad de vacunar al conjunto de la población, más aún en un escenario en el que es claro que tal desarrollo tecnológico lucra a las multinacionales farmacéuticas, convertida por tanto en un bien de consumo particular y no, como debiera ser, un bien común de la humanidad.
Otra reforma de salud: ¿para qué y para quiénes?
El gobierno nacional, en cabeza del Ministro de Salud Fernando Ruiz, sobre la base de lo vivido por el sistema de salud en el contexto de la pandemia, justificó la iniciativa de presentar un proyecto de Ley para una nueva reforma al sistema de salud. La iniciativa tomó cuerpo y en el segundo semestre de 2020 quedó radicada como el proyecto 010 en Senado y 425 en Cámara, y finalmente archivado producto de una de las derrotas políticas sufridas por el gobierno en el marco del paro nacional iniciado el 28 de abril de 2021.
Pese a su entierro, valga resaltar que el mismo no tocaba los problemas estructurales base de la crisis crónica del sector salud, relacionados con la intermediación financiera del aseguramiento privado, la organización de los servicios de salud en la lógica de costos-beneficios del mercado y la flexibilización laboral del personal de salud.
Aunque el proyecto enunciaba aspectos importantes por implementar en un sistema de salud garante de esta como derecho, como es la territorialización (9) de su intervención, el establecimiento de redes integradas e integrales de servicios, la puesta en escena de la atención primaria, formas de contratación estables del personal que la garantiza, realmente su apuesta apuntaba al afinamiento del aseguramiento en salud establecido claramente como un proceso empresarial (por eso incorporaba el concepto de conglomerados empresariales en salud), al que había que reconocerlo, darle garantías y protecciones financieras (por eso la creación de un fondo de garantías del sector salud) y avanzar en su depuración a partir de procesos de inspección, vigilancia y control, para dar otro paso central en el proyecto privatizador originario de la Ley 100: depurar el mercado del aseguramiento en salud para dejar solo un oligopolio (10).
Movilización y estallido social: no más privatización de la salud
Este tercer año se caracterizó por la reactivación de la movilización social, obligada a un paréntesis por el confinamiento impuesto como medida para controlar la pandemia, sin desconocer que las expresiones de protesta social no se detuvieron aun en medio del confinamiento, bien de forma virtual o de manera directa con las protestas, principalmente en sectores populares demandando apoyos económicos para sobrevivir en el contexto de la pandemia.
Es así como tomaron forma en este periodo protestas y movilizaciones por demandas sociales y de salud derivadas de la situación de la pandemia, así como por demandas no resueltas desde años anteriores, todo ello en un contexto continuo de represión y violencia socio-política que no ha cesado (11).
Sin duda, el manejo dado a los asuntos sanitarios, sociales y económicos de la pandemia por parte del gobierno Duque ahondaron los problemas sociales y económicos de la población, que sumados a las problemáticas sanitarias por un sistema de salud ineficiente, desencadenaron las movilizaciones y protestas sociales más sostenidas en las últimas décadas que recuerde el país, junto a un estallido y levantamiento social como hecho inédito, que obligó al gobierno a renunciar a pretensiones en los campos tributario, educativo, salud e inversión social.
La economía debe estar en función de la vida y la salud
Lo evidenciado hasta ahora por la pandemia y las formas que asume es que su control no es posible lograrlo solo con medidas de higiene individual, ni con aislamientos selectivos o con la vacunación. Se requiere mejorar la calidad de vida de toda la población, en especial las condiciones de saneamiento básico y de alimentación; establecer protecciones sociales universales; desarrollar un sistema de salud público de base territorial que genere potentes procesos de promoción y prevención, de atención primaria y de solida vigilancia en salud; configurar una cultura de cuidado, conteniendo las posiciones altamente individualistas que ha desarrollado el actual tipo de sociedad.
Una perspectiva y unas acciones que no encuadran con la visión del gobierno de Duque que considera como lo prioritario para superar la actual situación retornar a la “normalidad” de la dinámica económica de mercado. Una visión que refuerza la que por décadas ha primado en el país y el mundo, con la que la lógica de la economía, centrada en la acumulación de capital, subordina a la salud y desprecia la vida.
Una visión opuesta a las enseñanzas y retos desprendidas de esta inédita experiencia de salud pública, en la que realza el valor y cuidado de la vida, la misma que debe ser el objetivo de toda política económica. Obrar por vía contraria, como ha sido lo actuado en este tercer año de gobierno de Duque es desoír a la naturaleza, decisión que no dejará de producir funestas consecuencias en los meses y años por venir.
** Una versión más amplia de este análisis apareció en: Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo (2021). Lecciones del aprendiz. Autoritarismo y desigualdad. Balance del tercer año de gobierno de Iván Duque Márquez. Bogotá: Ediciones Ántropos Ltda.
1. Entrevista hecha a una lideresa social de la Localidad de Usme de Bogotá, en el marco de un proyecto de investigación sobre participación social en la pandemia, desarrollado por un equipo de la Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá.
2. Torres-Tovar, Mauricio. (2020). Limitada respuesta a la pandemia y a los otros problemas sanitarios. En Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo (PCDHDD), El Desgobierno del Aprendiz. Autoritarismo, guerra y pandemia. Balance del segundo año de gobierno de Iván Duque (pp. 81-89). Bogotá: Ediciones Antropos.
3. https://covid19.who.int/
4. http://www.ins.gov.co/Noticias/Paginas/Coronavirus.aspx
5. Departamento Administrativo Nacional de Estadística (Dane). (2021). Estadísticas Vitales – EEVV. Defunciones por COVID-19 2 de marzo de 2020pr al 9 de mayo de 2021pr. Bogotá.
6. Datos tomados de https://datosmacro.expansion.com/otros/coronavirus/colombia
7. https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/Vacunacion/Paginas/Vacunacion-covid-19.aspx
8. Es un fenómeno que se observa cuando entre un 80 a 90% de la población total de un territorio ha sido vacunada, que lleva a que se interrumpa la cadena epidemiológica de trasmisión del agente infecciosos entre los miembros de dicha comunidad, lo que previene que personas no inmunizadas se contagien.
9. Aunque luego le hicieron una variante para referirse a regionalización.
10. Torres-Tovar, Mauricio. (2021a, 26 de marzo). Otra reforma más en salud ¿al servicio de quién? Momento Médico. ASMEDAS Antioquia. Recuperado de https://asmedasantioquia.org/2021/03/26/otra-reforma-mas-en-salud-al-servicio-de-quien/
11. Torres-Tovar, Mauricio. (2021b). La movilización social no cesa en tiempos de pandemia. En: Cuidados Intensivos. Derecho a la salud y pandemia en Colombia. Bogotá: Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo.
**Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
