A partir de la Ley 100 de 1993, la salud como servicio en Colombia plantea una dinámica que corresponde a la esencia de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) como negocio, expresión clara de la filosofía neoliberal. Aunque el país dedica hoy más recursos relativos para el sector, la intermediación se lleva una buena tajada, en perjuicio de la calidad del servicio. Además, se niegan servicios incluidos en los parámetros establecidos (Plan Obligatorio de Salud, POS).
Hay tres problemas centrales en el sistema de salud: el primero se refiere a la baja cobertura del régimen contributivo, ligada al régimen económico vigente que no expande el empleo formal asalariado, lo precariza e impone deterioro salarial a los trabajadores (1); el segundo atañe a la limitada financiación derivada de las restricciones de “la dictadura fiscal”, y el tercero corresponde a la corrupción y la débil regulación a los intereses privados, soportadas por un régimen político con fuerte presencia clientelista.
Afiliación
La evolución de la afiliación al sistema subsidiado demuestra que resultó falso el supuesto de que el empleo asalariado se expandiría tras los ‘revolcones’ en pro del mercado iniciados por el gobierno de César Gaviria. En el Gráfico 1 se observa que desde 2004 la afiliación del Régimen Subsidiado (RS) supera al del Régimen Contributivo (RC), y no al contrario, como se esperaba. En 2010, el RS ya representa el 47,5 por ciento del total de la afiliación (2). En este mismo año, la población pobre no cubierta por subsidios a la demanda –que hace parte de los vinculados– equivalía al 7,5%, es decir, 3.384.061 personas.
Ese comportamiento tiene efecto en la cobertura de afiliación y sobre la sostenibilidad financiera del sistema. Ya en 2008 se observaba que apenas el 23 por ciento del total de afiliados era cotizante. De ahí que cumplir con los propósitos de cobertura universal implica un mayor esfuerzo fiscal; sin embargo, ello no es una constante en el desempeño estatal. Como se observa en el Cuadro 1, entre 1994 y 1999 la tendencia de la participación de las transferencias de la nación en salud primero ascienden y luego descienden, a partir los cambios introducidos por la Ley 725 del 2001.
Al disminuir las transferencias y no avanzar en la cobertura por afiliación contributiva, o cuando se generan barreras al acceso, los gastos de bolsillo en salud pasan a representar un porcentaje importante de los ingresos (3). Tales gastos se expresan en cuotas moderadoras, copagos o compra de servicios de salud (consultas, medicamentos, procedimientos) originados por que la persona carece de afiliación al sistema o por eventos que no pertenecen al Plan Obligatorio de Salud (POS). Según la Defensoría del Pueblo, las cuotas moderadoras y copagos siguen siendo barreras de acceso a los servicios de salud (4).
Los recursos que la sociedad destinó a salud en 2010 equivalieron a 7,9% del PIB. Esos recursos provienen de cotizaciones o aportes obrero-patronales (26,50 millones de pesos de 2010), Recursos privados (19,50 millones de pesos del 2010), Recursos públicos (54,0 millones de pesos de 2010) para un total (5) de 42.066 (millones de pesos del 2010).
Limitaciones presupuestales
Sufrir los efectos de las reformas estructurales pro mercado y buscar legitimidad política distribuyendo presupuesto en las regiones donde hay bases electorales importantes determinan los patrones de gasto de los gobiernos a partir de los 90. Ante las restricciones del aumento de los ingresos tributarios, se acude a la deuda como forma de financiamiento; esta opción, además de incidir en el déficit fiscal significa entrar en la lógica de la financiarización o, como lo llama la Cepal, de dominación financiera, en que el servicio de la deuda representa una parte significativa del presupuesto. En contrapartida, se imponen restricciones al manejo presupuestal de la nación y, por supuesto, al de la salud.
Los recursos para salud se fijan en el conjunto de prioridades asignadas al presupuesto, que al final es una decisión política de los diversos sectores sociales cuyos intereses se expresan en las fuerzas parlamentarias y el Ejecutivo. Observando la ejecución presupuestal (Gráfico 2), desde cuando se definen las políticas de ajuste estructural –comienzos de los 90– se observa el peso que va ganando el servicio de la deuda. Para 1996, este rubro representaba el 16,4%. En 2006, el gasto en servicio de la deuda fue de 36,8 del total del presupuesto, y para 2011 de 23,4. Otro rasgo de la ejecución es que el servicio de la deuda supera los gastos de inversión, cuyo comportamiento se registra desde 1999; en 2006, el servicio de la deuda representó el 36,8, mientras la inversión significó sólo el 14,1. Otro componente importante del gasto estatal es el destinado al conflicto armado y el sostenimiento del orden público: Defensa y Policía, según informe de la Dirección General del Presupuesto Público Nacional (Bitácora. Cifras Presupuestales 2000-2012), participó en 2010 con el 22 por ciento y en 2011 con el 21 del total de pagos del gobierno.
Además de las restricciones presupuestales de política económica, el flujo de recursos impacta la prestación y calidad de los servicios de salud. Ejemplo, para el Régimen Subsidiado, entre el momento en que se giran los recursos de alguna fuente de financiación (SGP, Fosyga, Rentas Cedidas, Regalías, ETESA, CCF) y son registradas por la cuenta maestra del municipio y luego transferida a las EPS, transcurren unos 60 días, y para que las EPS les giren a las IPS pasan 30 días. En total, la mora toma aproximadamente 90 días (6).
Estas demoras ponen en riesgo la existencia de la red pública de hospitales y atentan contra la calidad del servicio. La deuda morosa en el Hospital Federico Lleras ascendía a 92.000 millones; en el Hospital Universitario Fernando Troconis, de Santa Marta, a 28.000 millones; en Bogotá, ocho EPS le debían a la red pública 250.000 millones, el 60 por ciento con cartera morosa de más de 365 días. Según ACESI, el monto de la deuda pública del Régimen Contributivo con las instituciones agrupadas en este gremio era de 380.000 millones (El Tiempo, edición del 7 de agosto de 2011). Una dificultad del sistema es la falta de liquidez de los hospitales públicos (7). La cartera total de las IPS ascendió a 3,5 billones de pesos, con un crecimiento promedio del 9 por ciento en el lapso 2008-2010.
Clientelización, corrupción y regulación del sistema
Con relación al tercer determinante, se enumeran los escándalos de corrupción en el sistema de salud y muchos campos de la vida política nacional. Respecto al primero, los recobros al Fosyga y los debates parlamentarios derivados –del estudio de la Universidad Nacional para la Comisión de Regulación en Salud (CRES)– del cálculo de la unidad de pago por capitación (UPC) para 2011 son la gota que rebosó el vaso. Este último escándalo puso en evidencia los problemas de manejo de la información producida y brindada por los actores del sistema a las instituciones encargadas de regular el servicio, que sirvió a la postre para un enriquecimiento ilícito, a costa de la salud de la gente por parte de algunas aseguradoras.
Entre 2008 y 2009, el costo de salud se infló por algunas EPS hasta en 24 por ciento. El mismo estudio revela que, per cápita, Saludcoop reportó gastos en medicamentos por $208.654, Cafesalud por $220.155. Cruz Blanca registro gastos en promedio de $194.562. Estas empresas conforman el Grupo de Saludcoop. Otra empresa que registra datos elevados es Famisanar, con $122.342, cuyos propietarios son Colsubsidio y Cafam (Gráfico 3). El promedio de gastos en medicamentos, excluyendo a estas cuatro aseguradoras, era de $40.772. Llama la atención, pues estas EPS tienen sus propias IPS, es decir, integran el aseguramiento con la prestación de los servicios, lo cual le quita transparencia al sistema; además, estas EPS cuentan con distribuidoras de medicamentos.
Como se ve, las diferencias son notables y, pese a estas anomalías, la CRES, presidida por Ministro de la Protección Social, incrementó el valor de la UPC en 4,16, porcentaje similar a la variación del Índice de Precios al Consumidor en Salud. El valor de nominal de la UPC –establecido por el Acuerdo 19 de la CRES, expedido el 29 de diciembre de 2010– alcanzó $505.627,20 en el Régimen Contributivo, y en el Régimen Subsidiado $336.682,80.
La Superintendencia de Industria y Comercio investigó inconsistencias o falta de veracidad de la información. Por Resolución 10958 del 6 de marzo, abrió investigación en Colmédica, Coomeva, Famisanar, EPS S.O.S., Susalud, Saludcoop, Cruz Blanca, Cafesalud, EPS Sánitas, Compensar, Ecoopsos, Comfenalco Antioquia, Comfenalco Valle del Cauca, Humana Vivir y ACEMI, por presunta infracción a los artículos 3 y 5 del Decreto 1663 de 1994, en particular a los numerales 1, 8 y 10, referidos a la prohibición de prácticas restrictivas de la competencia (8).
En un fallo reciente del Superintendente delegado para la competencia halló tres acuerdos anticompetitivos fraguados en torno a ACEMI, y mediante Resolución 10958 de 2011 la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) sancionó a Colmedica, Coomeva, Cafam Colsubsidio, SOS, SaludCoop, Café Salud EPS, Sanitas, Ecoopsos, Comfenalco Antioquia, Comfenalco del Valle, Humana Vivir, Cruz Blanca, Salud Total, ACEMI. La multa impuesta por este ente regulador llegó en total a $16.398 millones.
El número de tutelas interpuestas indica los problemas regulatorios del sistema. Se han convertido en recurso de la población para lograr el servicio. El derecho a la salud es el más invocado en esas tutelas. En 2010 fue el 23,31 del total de aquéllas, y un año más tarde –cuando por efectos de la Sentencia T-760 de 2008, de la Corte Constitucional, se esperaba que disminuyeran– se pusieron 105.947, es decir, el 26,14% del total (Ver Gráfica 4). Esto significó, que entre 2010 y 2011 se presentara una tasa de crecimiento del 12 por ciento.
Según la Defensoría del Pueblo, “las solicitudes más frecuentes en las tutelas son, en su orden: tratamientos, medicamentos, cirugías y citas médicas especializadas. La unificación del POS de los regímenes contributivo y subsidiado no garantiza la disminución de las tutelas por servicios POS. El 67,81 de las solicitudes en las tutelas está incluido en el POS, y el régimen subsidiado presenta el mayor número de ellas”. Algunas aseguradoras siguen funcionando, a pesar de negar procedimientos y exámenes que están en el POS.
Se reconoce que la función regulatoria del sistema es débil. Para solucionar esto, se han hecho ajustes normativos, como la llamada ley ordinaria. El problema se manifiesta en la financiación del régimen subsidiado por el desvío de recursos. El acervo probatorio compilado por la Corte Suprema de Justicia sobre cómo se distribuían los recursos (9) y la noticia de la confesión de algunos paramilitares (‘Jorge 40’), privó de libertad a muchos congresistas, situación que evidenció la debilidad del Estado, atrapado por intereses buscadores de rentas, que daría al traste con cualquier modelo de seguridad social.
Otra faceta del problema es la concurrencia de políticos tras las empresas de salud. “El desfile de los políticos se inició en 2008, cuando el Ministerio de Protección conceptuó que el Fosyga no debía seguir pagando millonarias reclamaciones por las llamadas brigadas de salud en las que las IPS debían socorrer a las víctimas del invierno”. Hoy, la cartera por recuperar es de 3.000 millones, que ya se desembolsaron por esos supuestos servicios. Tras ese concepto, unos 90 millones quedaron congelados. La primera en abogar por dos IPS –Brigamed y Asmetsalud– fue Elizabeth Martínez, secretaria de la Comisión III de la Cámara, donde se gestionan todos los asuntos de salud” (El Tiempo, 15.05.2001).
Con la creación de la (CRES) –unidad administrativa especial con personería jurídica, autonomía administrativa, técnica y patrimonial, adscrita al Ministerio de Protección Social– se buscaba fortalecer las funciones regulatorias del Estado en la prestación de los servicios (10). Esta Ley (1122 de 2007), en su artículo 4 definió que la Comisión estaría integrada por el ministro de la Protección Social, quien la preside; el de Hacienda y Crédito Público; Cinco Comisionados expertos, designados por el Presidente de ternas enviadas por la Asociación Colombiana de Universidades, Centros de Investigación en Salud, Centros de Investigación en Economía de la Salud, Asociaciones de Profesionales de la Salud, y de Usuarios organizados. En la comisión debe haber presencia de profesionales de la salud.
El Decreto 2277 (23 de junio de 2008), firmado por ministro de Protección Social Diego Palacio reglamentó la elección de los miembros de la CRES. Con la Resolución 2571 de julio 11 del mimo año, se cambió el sentido de la ley y el decreto, al establecer en el numeral 4 del artículo 1 que “los gremios de la producción y los sectores económicos, serán representados por la organización del sector y/o subsector que acredite el mayor número de afiliados dentro del gremio o sector que representen”. Ello tiene profundas implicaciones en la crisis actual. Los regulados llevaron candidatos a la Comisión que debe regularlos, lo cual puede significar que los captadores de rentas tienen una comisión permisiva por años.
1 Un indicador de la situación es la afiliación a pensiones, en que más del 70% de los afiliados devengan entre 1 y 2 smlv.
2 En la ECV de 2010, la cobertura de afiliación era del 88,7% y sólo el 4,5 se encontraba afiliada al Régimen Contributivo.
3 Al examinar los gastos de bolsillo reportados por la ECV de 2007 en Bogotá, que tienen los hogares para satisfacer sus demandas en salud con relación al ingreso per cápita del hogar, se aprecia que el 23% de los trabajadores familiares sin remuneración salarial y el 35,5 de los trabajadores familiares sin remuneración que trabajan en otros hogares gastaron más del 20% de su ingreso per cápita en servicios de salud. Esta cifra preocupa, pues señala que los sectores más pobres sufren impacto por un alto gasto de bolsillo en salud. En cambio, más del 32% de los profesionales y técnicos (P y T) y el 33% de los directivos y gerentes (D y G) gastaron menos del 5% de sus ingresos per cápita en salud.
4 Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. 20 años del uso efectivo de la tutela. Bogotá, 2012, pág. 167.
5 La sostenibilidad financiera del sistema de salud en Colombia. Jairo Nuñez y Juan Gonzalo Zapata, 2012, pág. 24.
6 Este porcentaje no se ha modificado respecto al diagnostico realizado en 2001 sobre los procesos del Régimen Subsidiado: “De acuerdo con la relación de pagos de la Nación a los departamentos y municipios para garantizar la cofinanciación de la contratación de 1998-1999, se tiene que la mora promedio de los giros del Fosyga alcanza los 90 días” [Jaramillo y Poveda, 2002, 196].
7 Esta información se toma del informe de Monitoreo, seguimiento y control al uso de recursos del Sistema General de Participaciones. Vigencia de 2011. Ministerio de Hacienda y Crédito Público.
8 Ley 155 de 1959 y Decreto 2153 de 1992 y otras normas que las reglamentan.
9 Algunos de los columnistas de la prensa capitalina se manifiesta en esa dirección. Alejandro Gaviria señala que “los subsidios a la demanda, que habían sido introducidos con el fin de neutralizar el clientelismo político, terminaron siendo capturados por el clientelismo armado. En la salud se pasó de la depravación del Seguro Social al pillaje de las ARS” [El Espectador, 19 a 25 de noviembre]. Para Rafael Pardo, la “relación entre política local y grupos armados no es aislada ni causal; no es exclusiva de Sucre ni hace parte de una cruzada contrainsurgente. Es un eslabón más del círculo vicioso de la corrupción política […] La expansión de unos jefes paramilitares de unas regiones a otras no tiene propósito de combatir la guerrilla. No tiene propósito distinto que el control de los recursos públicos” [El Tiempo, 16 de noviembre de 2006].
10 La Comisión Reguladora en Salud (CRES) define el Plan Obligatorio de Salud (POS), la UPS, las incapacidades originadas en la enfermedad general o por pago de licencias de maternidad, tarifas de servicios y cuotas moderadoras.
Otros escritos
Rodríguez Salazar, Óscar. 2011. “Programas de investigación en protección social y políticas públicas”. En Amparo Hernández Bello y Carmen Rico (Editoras). Protección social en salud en América Latina y el Caribe. Investigaciones y políticas. OPS, IDCR. Universidad Javeriana, Bogotá.
Rodríguez Salazar, Óscar: “¿Crisis de regulación o crisis de la intermediación en el sistema general de la Seguridad Social en Salud?”. Cuadernos de doctorado, Facultad de Finanzas, Gobierno y Relaciones internacionales. Doctorado en Estudios Políticos. Bogotá, 2011.
Rodríguez Salazar, Óscar et alt. 2008 “Dificultades, avances y retrocesos del sistema de salud para pobres”. En Arévalo, Décsi y Félix Martínez, ¿Ha mejorado el acceso en Salud? Evaluación de los procesos del régimen subsidiado. 2ª edic. Ministerio de Protección Social. Bogotá.
Rodríguez Salazar, Óscar. 2007. “Reforma a las transferencias, Sistemas de protección social y centralización del Estado”. En Macroeconomía y Bien-estar. CID-UN, Bogotá.
Rodríguez Salazar, Óscar. 2005. “Avatares de la reforma del sistema de Seguridad Social. Ley 100 de 1993”. En Rodríguez Salazar, Óscar. Sistemas de protección social: entre la volatilidad económica y la vulnerabilidad social. CID-UN, Bogotá.
Rodríguez Salazar Óscar. 2002. “Reformas promercado y seguridad social”. En Rodríguez Salazar, Óscar Editor. ¿Hacia una reforma del sistema de seguridad social: salud, pensiones y riesgos profesionales? Colección la seguridad social en la Encrucijada, t. III. CID-UN-Ministerio de Salud. Bogotá.
Rodríguez Salazar y Arévalo Hernández 1994. Estructura y crisis de la Seguridad Social en Colombia 1946-1992. CID-UN, Bogotá.
